Resumo:

• Plano de saúde terá de fornecer medicamentos de alto custo a paciente com doença grave após negar cobertura sob alegação contratual.

• A decisão manteve a obrigação diante do risco à saúde e da prescrição médica.

Uma operadora de plano de saúde foi obrigada a fornecer dois medicamentos de alto custo a uma paciente idosa diagnosticada com síndrome mielodisplásica, doença que pode evoluir para leucemia. A empresa havia negado a cobertura sob o argumento de que os remédios são de uso domiciliar e não estariam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O caso começou após a paciente ajuizar ação para garantir o fornecimento de dois medicamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento. Segundo o laudo, a paciente apresenta anemia e plaquetopenia persistente, com risco elevado de sangramentos, e não possui indicação para transplante de medula óssea devido à idade e outras condições de saúde.

Em Primeira Instância, foi concedida decisão liminar determinando que o plano fornecesse os medicamentos no prazo de 48 horas, na quantidade e periodicidade indicadas pela médica, sob pena de multa diária de R$ 2 mil. A operadora recorreu, alegando que o contrato exclui cobertura para medicamentos de uso domiciliar e que a lei permite essa limitação.

Relatora do recurso, a desembargadora Antônia Siqueira Gonçalves destacou que a relação entre as partes é de consumo e que o contrato deve ser interpretado de forma mais favorável ao paciente. Ela ressaltou que o rol da ANS serve como referência básica e que, após a Lei nº 14.454/2022, os planos devem custear tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia científica e registro na Anvisa.

A magistrada também enfatizou que cabe ao médico que acompanha o paciente definir o tratamento adequado, não podendo o plano substituir essa avaliação técnica. No caso, os medicamentos têm registro na Anvisa e foram considerados essenciais para evitar agravamento do quadro clínico, incluindo risco de evolução para leucemia mieloide aguda.

Processo nº 1005598-27.2026.8.11.0000

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT