Um recurso apresentado por um plano de saúde foi negado de forma unânime pelos desembargadores da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT). A ação foi movida por uma beneficiária, que buscava o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para depressão grave e fibromialgia, mesmo não estando no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O tribunal negou provimento ao recurso, mantendo a obrigação de cobertura do tratamento, fundamentando-se na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que admite a cobertura excepcional de tratamentos não listados quando há eficácia comprovada e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

Além disso, a Corte confirmou a multa de R$ 20 mil por descumprimento de ordem judicial liminar, argumentando que a discussão sobre o descumprimento deveria ter sido feita por meio de recurso próprio.

Busca de cobertura

A beneficiária ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer após o plano negar a cobertura do tratamento de EMT. A operadora de saúde justificava a negativa alegando que o procedimento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021.

A paciente, que possui um quadro clínico grave, incluindo histórico de pensamento suicida e ineficácia de diversos tratamentos convencionais (como Pregabalina, Canabidiol e Anticonvulsivantes), teve o tratamento de EMT prescrito pelo médico psiquiatra que a acompanha como a única opção viável. O profissional ainda fez ressalvas de que o atraso poderia causar danos irreversíveis à saúde mental.

Ao analisar o mérito, o Tribunal confirmou a obrigação da operadora de saúde de custear a Estimulação Magnética Transcraniana. A decisão baseou-se na interpretação atualizada da Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, e no entendimento consolidado do STJ.

O Tribunal determinou que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, a cobertura de procedimentos extra rol é admitida excepcionalmente quando preenchidos os seguintes critérios específicos:

Eficácia comprovada: o tratamento deve ter comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. O STJ já assentou que a EMT atende a esse requisito.

Recomendação de órgãos técnicos: a EMT possui respaldo da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e do Conselho Federal de Medicina (Res. CFM nº 2.057/2013).

Inexistência de substituto: foi comprovado que os tratamentos convencionais foram ineficazes, não existindo um substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol.

A negativa do plano, portanto, foi considerada indevida no caso concreto, visto que o procedimento de EMT preencheu todos os requisitos legais e jurisprudenciais de excepcionalidade.

Multa por descumprimento judicial

Outro ponto central da apelação do plano de saúde era a impugnação da multa de R$ 20 mil, aplicada por descumprimento da liminar. Inicialmente, o juiz da 10ª Vara Cível de Cuiabá havia determinado o custeio de 30 sessões de EMT em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20mil.

O Tribunal confirmou o pagamento integral da multa máxima, estabelecendo que houve descumprimento incontroverso da ordem liminar. A operadora foi intimada em outubro e novembro de 2024, mas os pagamentos referentes ao custeio do tratamento só ocorreram em dezembro do mesmo ano.

A tese de julgamento firmada pela Câmara estabeleceu que a multa por descumprimento de decisão liminar é válida quando demonstrado que a ordem judicial não foi cumprida no prazo fixado, sendo irrelevante a alegação posterior de adimplemento tardio.

Além disso, a desembargadora relatora Clarice Claudino da Silva destacou que o plano deveria ter recorrido da decisão que aplicou a multa por meio de Agravo de Instrumento. Como a operadora não o fez, houve a preclusão da matéria, não cabendo sua revisão em sede de Apelação Cível.

O acórdão final negou provimento ao recurso e ainda majorou os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% do valor da condenação.

Número do processo: 1026669-30.2024.8.11.0041

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT