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Cobertura negada durante carência é abusiva, define TJMT em caso de urgência médica

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A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras "TJMT" em dourado. No lado direito, a frase "2ª INSTÂNCIA" em azul e "DECISÃO DO DIA" em azul escuro e negrito. No lado esquerdo, três linhas horizontais azul-marinho.A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de um plano de saúde que se recusou a custear internação de urgência por complicações da Covid-19, alegando carência contratual. O colegiado, entretanto, limitou o reembolso das despesas hospitalares aos valores da tabela da própria operadora, afastando a condenação ao pagamento integral fixada em Primeira Instância.

O beneficiário, poucos dias após contratar o plano, apresentou sintomas graves da doença, com comprometimento pulmonar superior a 50%. Apesar da gravidade e da recomendação médica para internação imediata, a operadora autorizou apenas as primeiras 12 horas de atendimento, sustentando que ainda estava em curso o prazo de carência de 180 dias.

Na análise do recurso, o relator, desembargador Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, destacou que a legislação não permite a aplicação de carência em hipóteses de risco iminente de morte. “A prescrição médica firmada por profissional habilitado, indicando a necessidade de internação urgente diante de risco de morte, é suficiente para afastar a carência contratual”, afirmou.

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O magistrado também fez referência à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). “A Súmula 597 estabelece que ‘a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva’”, pontuou.

Embora tenha reconhecido o dever de cobertura, o colegiado reformou parcialmente a sentença para limitar o reembolso. Isso porque, conforme explicou o relator, a Lei nº 9.656/98 (art. 12, inciso VI) prevê que, nos casos de atendimento fora da rede credenciada, o ressarcimento se dá apenas com base na tabela de preços do plano. “Não se pode impor ao convênio o pagamento integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário em instituição não credenciada, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato”, concluiu.

Processo nº 1020266-60.2023.8.11.0015

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Fibromialgia evidencia limites da acessibilidade e reforça debate sobre inclusão no Judiciário

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A dor não aparece nos exames, não deixa marcas visíveis no corpo, mas impacta profundamente a rotina de milhares de pessoas. Esse foi o ponto de partida da palestra “Fibromialgia e o Direito de Ir e Vir: Desafios da Acessibilidade Urbana e Social”, ministrada por Carmen Miranda Sousa, presidente da Associação de Fibromialgia, durante a programação da tarde do evento “TJMT Inclusivo: Autismo e Direitos das Pessoas com Deficiência”. A atividade trouxe à tona a necessidade de reconhecer que doenças invisíveis também geram direitos e exigem respostas concretas do poder público.

Realizado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), em parceria com a Escola Superior da Magistratura de Mato Grosso (Esmagis-MT) e a Escola dos Servidores, o evento reuniu magistrados, servidores, advogados e representantes da sociedade civil para discutir inclusão e acessibilidade no sistema de Justiça. A iniciativa integra as ações estratégicas do Judiciário mato-grossense voltadas à ampliação do acesso à Justiça de forma mais efetiva e humanizada.

Durante a palestra, Carmen destacou que a fibromialgia ainda enfrenta um dos maiores obstáculos: a invisibilidade. “É uma doença que as pessoas não veem. Não estamos de muleta, nem em cadeira de rodas, e por isso muitos acreditam que não temos nenhum problema. Mas é real, é uma dor neurológica que incapacita”, afirmou. Segundo ela, estima-se que cerca de 90 mil pessoas convivam com a condição em Mato Grosso.

Ampliação do conceito de deficiência

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A fala da palestrante reforçou a necessidade de ampliar o entendimento sobre o que caracteriza uma deficiência. Embora uma recente legislação federal já reconheça a fibromialgia como deficiência, na prática, o desconhecimento ainda gera constrangimentos e dificulta o acesso a direitos básicos.

Carmen explicou que a doença provoca dor generalizada, fadiga intensa e sintomas cognitivos, como falhas de memória, fatores que impactam diretamente a autonomia e a qualidade de vida dos pacientes. “Dormimos e acordamos como se tivéssemos passado a noite carregando peso. E, ainda assim, precisamos trabalhar, manter nossas funções e lidar com julgamentos”, pontuou.

A ausência de exames específicos para comprovação da fibromialgia também contribui para a exclusão. “A doença não aparece em exames, mas é limitante. Muitas vezes, nem a própria família acredita. Acham que é preguiça ou busca por vantagem, quando, na verdade, é uma dor que afeta profundamente o corpo e a mente”, relatou.

Entre os principais pontos abordados, esteve o direito de ir e vir, diretamente impactado pelas barreiras urbanas e sociais enfrentadas por pessoas com fibromialgia. Longas filas, falta de locais adequados para descanso, dificuldades no transporte público e jornadas extensas são desafios recorrentes. “Nem sempre conseguimos permanecer em pé por muito tempo ou enfrentar deslocamentos longos sem prejuízo à saúde. Não buscamos privilégios, mas condições adequadas”, destacou Carmen.

Visibilidade que transforma

Para a presidente da associação, iniciativas como o “TJMT Inclusivo” são fundamentais para mudar essa realidade. “Eventos como este trazem alívio e reconhecimento. Ajudam a dar visibilidade a uma doença invisível e a conscientizar quem ainda não acredita”, disse.

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A palestrante também chamou atenção para o impacto social da desinformação e para a importância do apoio familiar. “Sem compreensão e empatia, a situação se torna ainda mais difícil. Precisamos que a sociedade entenda que a dor existe e que essas pessoas precisam ser respeitadas”.

Ao encerrar sua fala, Carmen reforçou que a construção de uma sociedade mais acessível passa pelo reconhecimento das diferentes formas de sofrimento humano. “Uma sociedade inclusiva é aquela que reconhece todas as dores e apoia todas as pessoas”, concluiu.

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Autor: Roberta Penha

Fotografo: Alair Ribeiro

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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